Česká iniciativa pro astma

Čipa infolinka - kontaktní e-mail Napište nám

Úvodní stránka : Aktuálně

Aktuálně 

Současné dopingové předpisy

Prim. MUDr. Viktor Kašák, LERYMED spol. s r. o., Praha

Astma a doping

Souhrn

Asthma bronchiale je jednou z nejčastějších chronických nemocí na světě. Asi 300 miliónů lidí trpí astmatem. Astma se nevyhýbá ani sportovcům. Vrcholoví sportovci trpí astmatem 5 krát častěji než ostatní populace. Intenzivní fyzická zátěž velice často vyvolává astmatické potíže a někdy může být dokonce jediným faktorem vyvolávajícím zhoršení astmatu. Farmakoterapie astmatu vrcholových sportovců se řídí stejnými obecnými zásadami, má však svou specifickou dopingovou problematiku. 

Klíčová slova: Asthma bronchiale, námahou indukované astma, astma a doping

Úvod

Hlavním cílem léčby astmatu je dosažení a udržení kontroly nad astmatem. Astma pod kontrolou znamená, že pacient nemá téměř žádné obtíže a není ve svých činnostech nijak astmatem limitován, což se vztahuje i na pohybové resp. fyzické aktivity. V komplexní farmakologické i nefarmakologické léčbě astmatu musí být bráno toto hledisko v potaz. Výskyt astmatu se primárně nevyhýbá žádné věkové ani žádné zájmové skupině, včetně osob, pro které je sport způsobem života, hlavním koníčkem, a pro některé sportovce i zaměstnáním, neboť velká část vrcholových sportovců se sportem po určitou část svého života i živí.

Astma a sport

Fyzická námaha sama o sobě působí jako nespecifický bronchokonstrikční podnět. Při fyzicky náročných sportovních aktivitách s hyperventilací chladného nebo suchého či znečištěného vzduchu (prašný aerosol, alergeny, chloraminy -  sloučeniny vznikající interakcí chlóru a organických látek, ozon a další iritancia) dochází k opakované dehydrataci průduškového epitelu a ke změně laminárního proudění vzduchu na turbulentní proudění, které ještě více poškozuje epitel dýchacích cest, negativním důsledkem je amplifikace astmatického zánětu a remodelace dýchacích cest.  U geneticky predisponovaných osob tak dochází k projevům námahou indukovaného astmatu (EIA – exercise-induced asthma) resp. k námahou indukované bronchokonstrikci (EIB - exercise-induced bronchoconstriction), někdy se tento stav označuje jako pozátěžové astma. Fyzická námaha zde působí jednak jako precipitační faktor bronchokonstrikce, ale i jako induktor astmatu tj. má astmogenní účinky.  EIA však není zvláštní druh astmatu, ale signál, že astma není pod kontrolou. K obtížím může dojít v časné fázi astmatické odpovědi, po 6-10 minutách fyzické zátěže, či do 10-15 minut po ukončení fyzické zátěže, nebo dokonce se příznaky objevují až po 6-8  hodinách od ukončení fyzické zátěže, pak se jedná o pozdní astmatickou odpověď na fyzickou námahu, kterou má asi 10 % astmatiků. Reaktibilita na fyzickou námahu je u každého sportovce s astmatem různá a také podmínky, za kterých se sport provádí, se liší. Z hlediska indukce astmatu existují sporty s vysokou astmogenní aktivitou a sporty s nízkou astmogenní aktivitou. Z recentně publikovaného přehledu, který porovnává výskyt astmatu a bronchiální hyperreaktivity na základě povolených terapeutických vyjímek v užívání inhalačních beta2-agonistů u sportovců na 5 posledních Olympijských hrách (OH), třech zimních – Salt Lake City 2002, Turín 2006, Vancouver 2010 a dvou letních – Athény 2004, Peking 2008, mj. vyplývá, že mezi olympijskými sportovci se prevalence astmatu pohybovala v rozmezí 7-8 %. Nejvíce astmogenními zimními sporty jsou běh na lyžích (17,2 % - průměrné zastoupení astmatiků v tomto sportovním odvětví), severská kombinace (12,9 %), rychlobruslení (12 %), biatlon (8,2 %), naopak nejméně astmogenními zimními sporty jsou boby/skeleton (3,7 %), krasobruslení (3,4 %), skoky na lyžích (3,1 %) a sáně (2,7 %). Astma u běžců na lyžích je příkladem specifického endotypu astmatického syndromu. Nejvíce astmogenními letními sporty jsou triatlon (24,9 %), cyklistika (17,2 %), plavání (17,1 %), moderní pětiboj (16,8 %), synchronizované plavání (13,1 %), nejméně astmogenními letními sporty jsou střelba (2,3 %), zápas (2,1 %), box (1,7 %), stolní tenis (1,5 %) a skok do výšky (1,2 %). V tomto přehledu je také zdůrazněno, že mnohaletý intenzivní vytrvalostní trénink, výskyt astmatu u vytrvalostních sportů je 4x vyšší než u nevytrvalostních sportů, a kontakt se škodlivinami z okolního prostředí má negativní vliv na výskyt EIA u sportovců, u kterých se astma objevuje až po 20. nebo i po 25. roku věku. Na příkladu dlouholetého sledování finských plavců se však ukazuje, že po zanechání vytrvalostního tréninku a přerušení kontaktu se škodlivinou (chloramin) dochází ke snížení aktivity EIA nebo k jeho úplnému vymizení. Na druhou stranu je zde zřejmý důkaz, že zadržování dechu obsahující chloramin vede k nárůstu výskytu astmatu u sportovkyň synchronizovaného plavání, u kterých byl na posledních letních OH v Pekingu výskyt astmatu 21,2%.

 

Nefarmakologická a farmakologická prevence EIA

Mezi nefarmakologickou prevencí vzniku EIA patří otužování, rozcvičení před sportovní aktivitou, které spočívá v 10-15 minutovém pohybu na 50 % úrovni cílového výkonu, a používání obličejových masek, které chrání před chladem. Nejúčinnější farmakologickou prevencí EIA je pravidelná léčba kontrolujícími antiastmatiky a eventuelní dávka inhalačních beta2-agonistů s krátkodobým nebo dlouhodobým účinkem 30 minut před začátkem sportovní aktivity, nebo dávka antileukotrienu či nedokromilu  2 hodiny před fyzickou námahou.

 

 

Dopingová problematika u vrcholových sportovců

Vrcholový sport byl a je spojen se snahou dosahovat stále lepších a lepších výkonů, ač je motivace různá, tato snaha mnohdy jde až za fyziologické hranice lidského organismu. I proto se zvláště vrcholový sport potýká s problematikou dopingu, tj. užívání látek a metod, které přinášejí danému jedinci v daném sportovním odvětví určitý profit.

Nad čistotou dopingu bdí Světová antidopingová agentura (WADA – Word anti-doping agency; www.wada-ama.org)), která byla založena v roce 1999 a sídlí v Lausanne, kde je i Sportovní arbitrážní soud (CAS). Logo WADA se skládá z černého čtverce představující tradiční barvu dresu rozhodčích, 2 zelených šlápot představující otisk nohou nedopujícího sportovce a kombinaci obou těchto znaků plus heslo „play true“. Sesterskou českou organizací WADA je Antidopingový výbor České republiky – ADV ČR (www.antidoping.cz), který byl rovněž založen v roce 1999 a který vydává Bulletin ADV ČR.  Směrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu je přijata a prováděna v souladu s odpovědností, která vyplývá pro národní antidopingové organizace ze Světového antidopingového kodexu a je jedním z prostředků na podporu boje proti dopingu i v ČR. Světový antidopingový kodex, který byl přijat v roce 2003 v Kodani, vstoupil v platnost  1.1. 2004 jako součást Mezinárodní úmluvy proti dopingu ve sportu UNECSO (vyhlášený v ČR pod č. 46/2008 Sb. m.s.), a který je základním a univerzálním dokumentem z něhož vychází světový antidopingový program. Mezi základní dokumenty na tomto poli ještě patří Mezinárodní olympijská charta proti dopingu, kterou vydal Mezinárodní olympijský výbor (MOV) v roce 1988 a Evropská antidopingová úmluva vydaná Radou Evropy v roce 1989.

 

Primární snahou lékařů astmatologů, kteří se starají o vrcholové sportovce s astmatem, je umožnit svým pacientům sportovat na vrcholové úrovni a v oblasti farmakoterapie podávat takové látky, které nejsou na Seznamu látek zakázaných, tj. nejsou považovány za doping, anebo medicínsky podpořit sportovce v získání tzv. terapeutické vyjímky – TV (TUE – therapeutic use exemption). Proces získání TV má svá jasná pravidla resp. standardy (standard je platný od 1.1.2005), ale seznam zakázaných látek se rok od roku mění.

 

Seznam dopingových látek platný od 1.1.2013

Od 1.1.2013 jsou zakázány všechny látky typu beta2-agonistů, včetně jejich D a L izomerů. Z této farmaceutické skupiny je však povoleno inhalační užívání léků obsahujících salbutamol, salmeterol a formoterol v terapeutických dávkách. Salmeterol a formoterol je možno užívat i ve fixních kombinacích s inhalačními kortikosteroidy (IKS). Pro salbutamol je za terapeutickou dávku povoleno maximálně 1600 μg za 24 hodin (1 dávka salbutamolu v aerosolovém dávkovači obsahuje 100 μg), pro formoterol, který nemohl být do roku 2011 bez získání TV užíván, je to dávka maximálně 54 μg (1 dávka formoterolu obsahuje 6 μg nebo 12 μg). Močové limity platí pro salbutamol a formoterol (koncentrace pro salbutamol vyšší než 1000 ng/ml a koncentrace pro formoterol vyšší než 40 ng/ml jsou považovány za pozitivní antidopingový nález). Močový limit pro salmeterol nebyl dosud stanoven, ale dále pokračují výzkumy na stanovení prahové hodnoty pro salmeterol i pro ostatní beta2-agonisty. IKS jsou již několik let povoleny, rovněž tak intranazální kortikosteroidy,  antileukotrieny nebyly nikdy zakázány, rovněž tak nebyla nikdy zakázána inhalační anticholinergika. Nadále jsou zakázány systémové kortikosteroidy.

Diagnóza astmatu musí být objektivizována, tj. je vyžadován spirometrický průkaz reverzibilní obstrukce (bronchodilatační test) nebo průkaz bronchiální hyperreaktivity – BHR (bronchokonstrikční test). Při průkazu BHR je pro tyto případy akceptován jako bronchokonstrikční podnět eukapnická hyperpnoe, zátěžový 8minutový test fyzickou námahou v laboratoři nebo v terénu, inhalace hypertonického roztoku (4,5% solný roztok nebo manitol), nebo inhalace metacholinu.

Pro samotné sportovce, kteří mají povolenou TV, to znamená automatické zapojení do systému monitorovacího systému ADAM (Anti-Doping Administration and Management System), a pro mnohé z nich i periodické čtvrtletní prospektivní oznámení místa pobytu (tzv. whereabouts) pro umožnění soutěžních i mimosoutěžních antidopingových kontrol. Při všech antidopingových kontrolách, při kterých je za jasně stanovených pravidel dopingovým komisařem odebírán vzorek A a vzorek B biologického materiálu (moč nebo krev), je nutno respektovat všechna explicitně stanovena práva sportovce. Analýzu vzorků z dopingové kontroly provádí specializované laboratoře, akreditované WADA, z nichž jedna byla také v Praze. O výsledku dopingové kontroly je po provedení analýzy sportovec písemně informován a po prokázání dopingu následují sankce udělované národními či mezinárodními sportovními organizacemi. Některé z dopingových afér končí až u Mezinárodního sportovního arbitrážního soudu.

Dobrá zpráva pro sportovce s astmatem

Za posledních 11 let je zřetelný pozitivní vývoj v oblasti farmakoterapie astmatu ve vztahu k dopingové problematice resp. antidopingových orgánů k farmakoterapii astmatu  Dá se konstatovat, že nový Seznam zakázaných látek platný od 1.1.2013 je téměř kompatibilní se současnými doporučeními pro prevenci, diagnózu a léčbu astmatu. I srovnání způsobu léčby sportovců s astmatem na 5 posledních olympijských hrách tento pozitivní vývoj potvrzuje. Většina dnešních vrcholových sportovců s astmatem již neužívá inhalační beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem samostatně, ale téměř výhradně v kombinaci s IKS. Diagnóza astmatu již neznamená omezení sportovních aktivit či dokonce nemožnost sportovat a to i na vrcholové úrovni.

Z minulosti i ze současnosti je známo mnoho slavných sportovců s astmatem, kteří získali olympijské medaile nebo stanuli na stupních vítězů na světových soutěžích. Úspěšní vrcholoví sportovci, kteří mají své astma pod kontrolou a kteří se otevřeně ke svému onemocnění hlásí, se stávají pozitivním příkladem pro astmatickou populaci a pro jejich rodiny.

Závěr z pohledu reálné klinické astmatologická praxe

Osobně se problematice léčby vrcholových sportovců s astmatem věnuji 15 let. Pro své pacienty se mně vždy podařilo získat nebo prodloužit terapeutickou vyjímku, i když to někdy znamenalo přímý střet s antidopingovými národními či mezinárodními orgány a žádný ze mnou léčených sportovců astmatiků neměl s dopingem problémy a u většiny bylo možno dosáhnout astmatu pod kontrolou nebo astmatu pod částečnou kontrolou. Rezignoval jsem 1x, kdy u moderního pětibojaře s výraznou alergií na koně nebylo možno tento sport úspěšně dále provozovat.

 

Použitá literatura:

Carlsen K-H, Hem E, Stensrud T. Asthma in adolescent athletes. Br J Sports Med 2011; 45: 1266-1271.

Feketeová E, Kašák V, Macháčková M. Astma a vrcholový sport. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2006; 2-3: 11-15.

Fitch KD. An overview of asthma and airway hyper-responsiveness in Olympic athletes. Br J Sports Med 2012; 56: 413-416.

GINA Workshop Report - Updated 2011. Dostupné na www.ginasthma.org

Helenius I, Rytilä P, Sarna S et al. Effect of continuing or finishing high-level sports on airway inflammation, bronchiale hyperresponsiveness, and asthma: 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 962-968.

Karjalainen EM, Laitinen A, Sue-Chu M et al. Evidence of airway  inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to metacholin. Am Crit Care Med 2000; 161: 2086-2091. 

Kašák V. Dobrá zpráva pro sportovce s astmatem.  Alergie 2012;14 (Suppl. 1): 21-24.

Máček M., Smolíková L., Pozátěžové astma u výkonnostních sportovců. Alergie 2002; 4: 55-63.

Podmínky pro uznání žádosti o terapeutickou vyjímku při léčbě beta2-agonisty, při diagnóze asthma bronchiale, EIOB, EIA pro rok 2013. Dostupné na www.antidoping.cz

 



Archiv starších novinek

Partneři

© 2007-2016 Česká iniciativa pro astma
Vytvořila a spravuje MeDitorial
ISSN 1802-5595