Česká iniciativa pro astma

Čipa infolinka - kontaktní e-mail Napište nám

Informace pro zdravotníky : Profesní astma

Profesní astma 

Profesní astma
 
Zpracovali
Prim. MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D.
přednostka Kliniky pracovního a preventivního lékařství FN Ostrava
Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
přednosta Kliniky pracovního lékařství LF Masarykovy univerzity a FN u Svaté Anny v Brně
lektor České iniciativy pro astma
 
 
ÚVOD
Astma bronchiale je charakterizováno jako chronický zánět dýchacích cest s účastí mnoha buněk a buněčných působků, který vede k hyperreaktivitě průdušek a z ní vycházející významné variabilitě funkce plic. Jde o celoživotní onemocnění, které se v jednotlivých etapách života projevuje známými klinickými příznaky, a to významně, méně významně nebo vůbec. Bylo prokázáno, že zánětlivé změny v dýchacích cestách přetrvávají i v čase, kdy jsou pacienti dlouhodobě zcela bez klinických potíží. Ačkoli příznaky (alergického) astmatu často vymizí  nebo  se  alespoň  zmírňují  v období  puberty,  podstatné  části  pacientů  se  obtíže v pozdějším  věku  vracejí.    Mohou  to  být  právě  spouštěče  v pracovním  prostředí,  které vyprovokují návrat potíží u neprofesního astmatu.
Odhaduje se, že  10 až  20  % případů astmatu u dospělých lze přičítat pracovním faktorům. Astma je nejčastější respirační nemocí z povolání v postindustriálních zemích. Za nemoc z povolání, tedy profesní astma (PA), považujeme astma   vznikající u dospělých, které je způsobeno inhalací látek vyskytujících se v pracovním prostředí, nikoliv faktory z prostředí mimopracovního. Rozpoznat včas souvislost mezi klientovým pracovištěm a astmatickými potížemi je velmi důležité. Včasným zabráněním další expozici můžeme příznivě ovlivnit prognózu onemocnění, při uznání astmatu za nemoc z povolání má posuzovaný nárok na odškodnění a uznání nemoci z povolání může vést na pracovišti k preventivním opatřením, která budou mít dopad na zdraví dalších ohrožených zaměstnanců.
 

Nemoc z povolání je pojem právní. Proto mohou být v různých zemích v chápání profesního astmatu určité odlišnosti. Různé země se následně s profesním astmatem  vyrovnávají různým způsobem s nestejně vysokými sociálními kompenzacemi. Přísná kriteria pro přiznání profesionality astmatu v České republice jsou dána také tím, že sociální kompenzace nejsou zanedbatelné a jsou jedny z nejvyšších ve vyspělých zemích. Z těchto důvodů je u nás profesionalita přiznávána jen při převažující jistotě, že astma vzniklo vlivem pracovních činitelů. Samotná diagnostika PA se víceméně shoduje s ostatními vyspělými zeměmi.
V České republice bylo profesní astma zařazeno do seznamu nemocí z povolání v roce 1975. Výskyt PA od roku 1976 znázorňuje graf č.1.  V našich podmínkách jsou profesním astmatem častěji postiženy ženy než muži, a to v poměru 2-3:1.
 
DEFINICE PROFESNÍHO ASTMATU
Profesní astma je v České republice  definováno přílohou k nařízení vlády č.290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, a to  jeho kapitolou III. a položkou   10 jako průduškové astma, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky.
Z uvedené definice vyplývají zejména následující dvě skutečnosti. Profesionalita je přiznána jen tehdy, když jde o astma vzniklé vlivem pracovních faktorů až v dospělosti. Pokud se astma, které vzniklo v dětství, klinicky projeví po dlouholeté latenci a je nyní vázáno na pracovní prostředí, jde o latentní astma zhoršované prací, nikoli o astma profesní. Tento typ astmatu je v některých zemích uznáván a odškodňován jako PA. Za nemoc z povolání u dospělého  také  nepovažujeme  preexistující  astma,  které  se  klinicky  zhoršilo  následkem profesní expozice po nevhodném pracovním zařazení. Za nemoc z povolání můžeme v naší republice uznat   dva typy astmatu, jak astma alergické (imunologické), tak astma nealergické (neimunologické).
 
PATOFYZIOLOGICKÉ TYPY PROFESNÍHO ASTMATU
Rozlišujeme dva základní typy PA :
1. Iritační    (neimunologické) profesní astma, které je méně běžné a představuje asi jen 6 % případů. Je vyvoláno jednorázovou či opakovanou iritací látkou, která se vyskytuje ve zvýšené koncentraci v pracovním prostředí a způsobuje v průduškách zánětlivou reakci. Mechanismus zatím není podrobně znám. Např. po jednorázové expozici chloru mohou vzniknout astmatické příznaky během 24 hodin a klinicky se nejčastěji projevují jako reakční  dysfunkční syndrom dýchacích cest - RADS (reactive airways dysfunction syndrome). Mohou přetrvávat měsíce až léta, nejméně však 3 měsíce, pokud mluvíme o PA. Na rozdíl od imunologicky podmíněného PA je iritační astma  indukováno bez potřeby latentní senzibilizační periody, proto se může manifestovat i první den po expozici iritačnímu  činiteli ve vysoké koncentraci. Pozdější inhalační reexpozice tomuto iritans většinou vedou ke spuštění astmatických potíží jen po vystavení střední nebo vysoké dávce, nikoli však dávce nízké. Je také popisováno souběžné působení obou mechanismů: iritace (vysoké koncentrace látky v ovzduší) a zároveň senzibilizace příslušným antigenem, což vede později ke spuštění klinických příznaků i při nízké expozici tomuto činiteli. Jde např. o isokyanáty, u kterých je prokázán senzibilizační účinek, ale ve vysokých dávkách mohou způsobit také iritační astma.
 
Diagnostika iritačního PA
Ke stanovení diagnózy přispívá dokumentovaná nepřítomnost dřívějších astmatických symptomů,  vystavení vysoké koncentraci plynu nebo aerosolu s iritačními vlastnostmi většinou za situace charakteru nehody v práci, vznik symptomů astmatu (kašel, pískoty, dušnost), které začínají za 24 hodin po expozici a perzistují po dobu nejméně 3 měsíců, tedy v jasné časové souvislosti s takovou nehodou. Při funkčním vyšetřen zjišťujeme obstrukci dýchacích cest a nespecifickou bronchiální hyperreaktivitu, která bývá většinou alespoň středně těžkého stupně. Ke stanovení diagnózy může přispět skutečnost, že se jedná o neatopika bez periferní a plicní eosinofilie.
 
2.  Alergické (imunologicky podmíněné) profesní astma
Ve většině případů jde o astma I. imunologického typu přecitlivělosti zprostředkované IgE protilátkami, ale mohou se účastnit také buňkami zprostředkované reakce nebo obojí. Tento typ astmatu má následující charakteristické znaky:
a) přítomnost doby latence nutné k vytvoření imunologických mechanismů; doba latence od zahájení expozice do vzniku symptomů je velmi variabilní, závisí na vyvolávajícím činiteli a pohybuje se od měsíců do několika roků;
b) pro senzibilizaci není důležitá vyšší koncentrace látky v ovzduší. Práce většinou v praxi není kategorizována jako riziková s ohledem na etiologický faktor astmatu. 
Mechanismus imunologické senzibilizace je nejlépe prozkoumán u sensibilizátorů vysokomolekulárních, které způsobují IgE (méně i IgG) odezvu. Jedná se převážně o látky organického původu, mezi něž patří prachy rostlinné a nebo agens živočišného původu, včetně hmyzích jedů, např. proteiny latexu (u zdravotníků), mouky (u pekařů, cukrářů), enzymy (amylázy plísní a mouky u pekařů), zvířecí alergeny (veterináři, zootechnici,
laboratorní pracovníci, pracovníci v živočišné výrobě) atd. Druhou významnou skupinou etiologických činitelů PA jsou nízkomolekulární sloučeniny, které mají povahu chemikálií nebo léků. Nízkomolekulární chemikálie mohou rovněž způsobit IgE zprostředkovanou odpověď (např. pryskyřice). Pro většinu nízkomolekulárních látek však zůstává mechanismus senzibilizace neznámý. Platí to např. pro isokyanáty, kyseliny v cedrovém prachu, kyanoakryláty, metakryláty (v lepidlech) nebo kalafunu (při elektrosvařování). Přehled nejvýznamnějších profesních etiologických činitelů PA v naší republice shrnuje tabulka č. 1.
c) spouštěcím mechanismem, který   způsobí degranulaci žírných buněk, nemusí být u astmatu jen IgE protilátky, ale i fyzikální faktory, jako je teplota (chladem indukované astma  u  pracovníků  přecházejících  z teplé  místnosti  do  chladných  venkovních  prostor), námaha  (námahou indukované astma u mnoha dělnických profesí), vibrace, světlo, voda. Většinou jde o nespecifické spouštěče astmatických potíží, které se nepodílejí na vlastním vzniku astmatu. Tyto případy jsou v praxi velmi častým zdrojem nedorozumění mezi lékařem a pacientem. Při posuzování profesionality je vždy potřeba důsledně zvážit, zda průduškové astma vzniklo po expozici prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky, jak jednoznačně požaduje definice PA.
d) ztráta  okamžité imunologické odpovědi na specifický profesní alergen po delším časovém období mimo expozici profesnímu alergenu, zvl. po několikatýdenní pracovní neschopnosti, převedení na jinou práci, po změně výrobní technologie, po změně zaměstnání apod. V tom se liší profesní senzibilizace od neprofesní, která je stále udržována běžnými inhalačními alergeny v ovzduší, a proto je vždy identifikovatelná kožními testy nebo průkazem alergenspecifických IgE v krvi. Specifické IgE protilátky proti pracovnímu alergenu v séru po 3 dnech a kožní testy po několika týdnech od vyřazení z pracovního prostředí bývají už často negativní. Stejný poznatek platí také pro následek profesní senzibilizace - alergický zánět průdušek. Potvrdily to práce kanadských autorů, kteří zjišťují falešně negativní odpověď po bronchoprovokaci profesním alergenem, nebo studie potvrzující ztrátu dříve pozitivní bronchiální hyperreaktivity  na profesionální antigen po včasném vyřazení pracovníka z expozice tomuto alergenu. Ztrátu specifické reaktivity potvrzují i studie, ve kterých byla zkoumána dlouhodobá variabilita kožní reaktivity. Potvrzují, že  sezónní změny v expozici alergenu z prostředí jsou souběžné se změnou kožní reaktivity.
 
Vývoj PA probíhá v několika fázích:
Fáze senzibilizace: setkání profesního antigenu s antigen prezentujícími buňkami (APC) a T lymfocyty a indukce tvorby IgE protilátek. V této fázi zjišťujeme specifické IgE protilátky u ještě bezpříznakového pracovníka při preventivní prohlídce v rizikových provozech s častým výskytem pracovních alergenů (např. pekárny).
 
Fáze zánětu: v další fázi dochází  na podkladě imunologických i neimunologických podnětů k uvolnění mediátorů zánětu ovlivňujících reaktivitu průdušek (histamin, LTD4, PGD2, GM-CSF, interleukiny, PAF a ECP). V této fázi zánětu, který, jak předpokládáme, je vyvolán pracovním prostředím, jsou průdušky nejreaktivnější, proto je třeba v této době provést bronchomotorické testy (dilatační, provokační specifické či nespecifické).
K objasnění vazby dechových potíží na pracovní prostředí srovnáváme bronchomotorické testy provedené v době, kdy pacient pracuje, s výsledky bronchomotorických testů po delší eliminace mimo pracovní prostředí, zvl. za pracovní neschopnosti (alespoň 2-4 týdny). Fáze remodelace průdušek: uvolňované mediátory zánětu z žírných buněk vedou po opakovaných kontaktech pracovního alergenu s protilátkou k chronickému zánětu a následné remodelaci stěny průdušek i po vyřazení z expozice pracovnímu alergenu. Proto by další posouzení trvalého poškození u PA (ztížení společenského uplatnění) mělo být přehodnoceno za 2 roky po vyřazení z pracovní expozice. 
 
Klinická odpověď na vystavení etiologické noxe PA v pracovním prostředí
Jsou známy tři klinické odpovědi, se kterými musíme při reexpozičním pracovním testu na pracovišti počítat:
-     okamžitá astmatická odpověď (po 20-ti  minutách pobytu v pracovním prostředí)
-     pozdní astmatická odpověď  a to u PA I. typu přecitlivělosti (po 6 - 8 h) a u PA IV. typu přecitlivělosti (večer nebo v noci po expozici pracovnímu prostředí) a
-     obojí či duální nebo bifázická astmatická odpověď (dual asthmatic responses), kdy se astmatické příznaky projevují jak časnou, tak pozdní odpovědi.
            Jeden izolovaný alergen způsobí však jen jeden typ klinické odpovědi. Např. pro  isokyanáty nebo prach z červeného cedrového dřeva je typická pozdní odpověď a nedochází k časné nebo bifázické odpovědi. Klinická odpověď, která je typická pro určitý typ profesního alergenu, může být modifikována genetickým vybavením jedince, a to např. pro tvorbu IL-10. Bylo prokázáno, že produkce protizánětlivého cytokinu IL-10 byla snížena u atopiků s duální reakci po stimulaci alergenem (i když před stimulací alergenem byla produkce IL-10 vyšší proti atopikům s izolovanou okamžitou reakci) a zvýšena u atopiků s izolovanou časnou reakcí. Proto bychom se měli při testování zaměřit na pracovníka s astmatem komplexně a neplánovat diagnostiku (bronchoprovokační testy) jen podle vlastnosti předpokládaného alergenu, který je znám svými účinky, jak ukazují dostupné mezinárodní indexy pracovních alergenů.

 

 
Další faktory, které ovlivňují senzitivitu a aktivaci imunitního systému pro pozdější rozvoj alergie na profesionální noxu, zahrnují zvl. alergenovou dávku, penetraci do sliznic, infekce, expozici tabákovému kouři a znečištěné ovzduší. 
 
Diagnostika imunologicky podmíněného PA
1.   Potvrdit diagnózu alergického astmatu jako chronického eozinofilního zánětu průdušek způsobujícího bronchiální hyperreaktivitu, která se klinicky projevuje záchvatovitou dušností nebo hvízdavým dýcháním nebo záchvatovitým kašlem. Onemocnění bývá mnohdy chybně diagnostikováno jako chronická bronchitida nebo chronická obstrukční plicní nemoc.
2.   Zjistit alergický profil pracovníka:
a.  Anamnéza: Zaměříme se na všechny formy alergických onemocnění v rodině i v předchorobí. Pátráme po charakteru dechových potíží a jejich vazbě na spouštěče pracovní a mimopracovní.
b.  Průkaz senzibilizace na běžné obecné neprofesní alergeny: IgE protilátky (např. Phadiatop, Prick testy), eozinofily (absolutní počet), ECP (eozinofilní kationický protein).
c.  Průkaz hyperreaktivity průdušek: Při normálních spirometrických hodnotách
      ⇒ nespecifický bronchoprovokační test (metacholin nebo histamin, fyzická zátěž). Při sníženém FEV1 ⇒ bronchodilatační test. Měření denní variability  hodnot PEF nebo FEV1.
d.  Průkaz zánětlivých parametrů: vydechovaný NO, indukované sputum (eozinofily a ECP).
e.  Medikamentózní reakce na léčbu.
3.  Posouzení profesionality alergického astmatu
a.  Potvrdit vznik astmatu v dospělém věku a jeho absenci před nástupem do inkriminovaného zaměstnání (anamnéza, dokumentace praktického lékaře, dokumentace alergologa nebo pneumologa).
b.  Ke stanovení správné diagnózy PA je nezbytná podrobná pracovní anamnéza. Vždy zjišťujeme, jakou práci astmatik dělá a s jakými konkrétními látkami přichází do styku.
c.  Musíme potvrdit spojitost mezi vznikem astmatických obtíží a prací. Vazba přitom může být specifická i nespecifická. Diagnózu PA podporují: zlepšení potíží ve dnech pracovního volna při eliminaci z pracovního prostředí, tj. o víkendech, svátcích, dovolené, v době pracovní neschopnosti pro jiné než dechové potíže; zhoršení potíží v práci: při kterých pracovních činnostech (vytipovat specifické a nespecifické spouštěče, mnohdy zjistíme změnu technologie výrobního a pracovního procesu). Maximum potíží se nemusí projevit přímo v průběhu pracovní směny, ale kdykoliv během 24 hodin. Tzv. eliminační a reexpoziční pracovní test je při diagnostice PA významnou pomůckou. Průkaz senzibilizace na alergeny pracovního prostředí (prick testy s podezřívanými profesními alergeny, IgE specifické protilátky na podezřelé profesní alergeny). Monitorování bronchiální odpovědi na profesní alergen nebo na pracovní prostředí:
-     Monitorování na pracovišti
-     Série spirometrických vyšetření (křivka průtok-objem) - srovnání výsledků spirometrií v době pracovního volna s dobou pracovní aktivity, a to na konci pracovního týdne a potom po víkendu nebo po dovolené.
-     Srovnání stupně bronchiální reaktivity pomocí nespecifického bronchoprovokačního testu (koncentrace metacholinu nebo histaminu použitého ke snížení FEV1 o 20 %). Porovnáme výsledek po fázi 2 až 4týdenní eliminace z pracovního prostředí  s výsledkem po alespoň týdenní fázi pracovní expozice. Za pozitivní lze považovat alespoň 2-násobné snížení koncentrace látky nutné k poklesu FEV1 o 20 %.
-     Bronchoprovokační test s podezřelou látkou z pracovního prostředí, který provádíme formou reexpozičního pracovního testu přímo na pracovišti nebo formou specifického testu v laboratorních podmínkách na středisku nemoci z povolání.
Stanovení diagnózy PA a uznání nemoci z povolání je v České republice vyhrazeno pouze střediskům nemocí z povolání (viz www.nemocizpovolani.cz). Za prognosticky nepříznivé faktory jsou u PA považovány atopická konstituce, výrazná bronchiální hyperreaktivita a stupeň bronchiální obstrukce v době stanovení diagnózy PA, stejně jako dlouhá doba latence od vzniku  prvních symptomů do vyřazení mimo expozici etiologickému profesnímu činiteli. 
 
LÉČBA PROFESNÍHO ASTMATU
Hlavním krokem v léčbě PA je zabránění další expozici etiologickému profesnímu faktoru. Zpravidla dochází k převedení poškozeného na jinou práci, v menšině případů je v praxi možné zavedení bezpečnějších technologických postupů s eliminací etiologického inhalačního alergenu nebo dráždivé látky z pracovního prostředí. Je potřeba věnovat mimořádnou pozornost dalšímu pracovnímu zařazení včetně možnosti
rekvalifikace, protože okruh vhodných povolání je pro postižené profesním astmatem zúžen.  Jinak je léčba PA identická s léčbou jeho neprofesních forem. K uvedení astmatu pod dobrou kontrolu lze v současnosti použít širokou paletu léků zahrnujících protizánětlivé léky, především inhalační kortikosteroidy, dále beta2-agonisty s rychlým nástupem účinku nebo s dlouhodobým účinkem, theofylin s prodlouženým účinkem, antileukotrieny, kromony, inhalační anticholinergika  apod. Kromě farmakoterapie se v léčbě uplatňuje vzdělávání pacientů a výchova k partnerství v kontrole nemoci, úprava životosprávy, u PA nárok na lázeňskou léčbu apod.
Zákonné nároky poškozených nemocí z povolání jsou podrobně uvedeny na webových stránkách (www.nemocizpovolani.cz) Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP.
 
PREVENCE
PA je preventabilní. Primární prevence spočívá ve vytváření zdravých pracovních podmínek, tj. v eliminaci nebo redukci expozice  vyvolávajícím profesním faktorům PA řadou technických  nebo technologických metod - eliminací, substitucí, izolací, hermetizací, potlačováním vzniku prachu, kvalitním větráním a účinnou klimatizací, změnou výrobní technologie nebo finálního výrobku, změnou pracovních postupů a návyků, správnou
likvidací odpadů i správným používáním osobních ochranných prostředků. Lékaři a zaměstnavatelé si musí uvědomit zásadní význam kvalitní vstupní prohlídky před  nástupem do práce  a význam poradenství při výběru budoucího povolání u mladistvých. Screening osob na atopii má v prevenci PA omezený význam. Atopie a kouření tabáku ale mohou zvyšovat riziko pracovní senzibilizace u některých pracovníků ve specifických
zaměstnáních. Sekundární prevence spočívá především v časné diagnostice PA. Terciární prevence má za úkol zmenšit dopady již vzniklého PA. Jedná se o široce komplexní péči o poškozeného, která zahrnuje nejen optimální terapii a odškodnění, ale také rekvalifikaci nebo zaučení postiženého a účinnou pomoc při získání vhodné práce.
 
Literatura u autorů.                                                                      
 
Tabulka č. 1  Přehled nejvýznamnějších vyvolávajících činitelů profesního astmatu
 
Chemické látky
acetanhydrid, anhydrid kyseliny trimellitové, azodikarbonamid, diazoniové soli, diethylaminoethanol, dimethylaminoethanol, disiřičitan, ethanolamin (2-aminoethan-1-ol), ethylendiamin, formaldehyd, ftalanhydrid (anhydrid kyseliny ftalové), glutaraldehyd, hydralazin, chloramin T, chloroplatičitany a jiné halogenoplatičitany, sloučeniny šestimocného chromu, isokyanáty (zvl. TDI - tolylidendiisokyanát, MDI -  thylendifenyldiisokyanát, HDI- hexamethylendiisokyanát), kobalt (kov a jeho sloučeniny), kyanakryláty, maleinanhydrid (anhydrid kyseliny maleinové),  methyl-methakrylát, methyltetrahydroftalanhydrid (anhydrid kyseliny methyltetrahydroftalové), peroxodisírany (persírany), piperazin, síran nikelnatý, styren, tetrachlorftalanhydrid,  
Rostlinné proteiny
moučný prach (prach z mouky a její kontaminanty a aditiva); obilný prach; prachy některých tvrdých i měkkých dřev (zvl. exotické dřeviny; z domácích dub, buk, jasan, smrk aj.); textilní prach- len, bavlna, konopí, sisal, juta; henna (substance ze sušených listů keře Lawsonia); sójové proteiny; ispaghula (vláknina z jitrocele), psyllium (jitrocel); sena (sušené lusky kasie); prach ze surové kávy, kakaových bobů, prach z tabákových listů, prach z koření (např. pepř); zemědělský prach-sláma, seno, vojtěška, stodolový prach aj.  
Živočišné proteiny
kravský epitel/moč a epitelie dalších hospodářských a užitkových zvířat (vepř, kůň, králík aj.); exkrety/sekrety laboratorních zvířat (myši, krysy, morčata, křečci, králíci aj.); vaječná bílkovina; proteiny drůbeže a ptáků - peří, trus, roztoči; textilní prach - vlna; rybí proteiny; proteiny korýšů; skladištní roztoči; alergeny švábů aj. Ostatní enzymy - alfa-amylasy, papain, bromelainy, subtilisin, trypsin, extrakty z pankreatu; svářečské dýmy ze svařování nerezových ocelí; latex; dýmy vznikající při pájení s použitím kalafuny; karmín; některá reaktivní barviva; textilní prach - syntetická vlákna; antibiotika - peniciliny, cefalosporiny, spiramycin, tetracyklin, opiáty, guaran,

 

 

Partneři

© 2007-2019 Česká iniciativa pro astma
Vytvořila a spravuje MeDitorial
ISSN 1802-5595