Česká iniciativa pro astma

Čipa infolinka - kontaktní e-mail Napište nám

Informace pro zdravotníky : Obtížně léčitelné astma

Obtížně léčitelné astma 

MUDr. Vratislav Sedlák
Plicní klinika FN v Hradci Králové

Díky pokrokům farmakologického výzkumu se podařilo zavést do klinické praxe širokou paletu velmi účinných léků, které znamenají pro převážnou část nemocných s bronchiálním astmatem dobrou nebo dokonce úplnou kontrolu nad touto nemocí.
Jsou však nemocní, kteří i přes adekvátní léčbu trpí každodenními astmatickými obtížemi. V těchto případech může jít o obtížně léčitelné astma (OLA), na které bychom měli myslet zejména u pacientů, kteří nedosáhnou uspokojivého stupně kontroly astmatu ani při užívání úlevových bronchodilatancií a dvou a více léků kontrolujících. Dosažení kontroly může ovšem bránit i nevhodný postoj či nespolupráce pacienta při léčbě či režimových opatřeních. Časté je i nedostatečné zvládnutí inhalační techniky. V takových případech lze mnohdy pečlivým vyšetřením pacienta a jeho trpělivou opakovanou edukací dosáhnout zlepšení kontroly nad nemocí. Ztráta kontroly nebo nemožnost jejího dosažení při adekvátní léčbě však může být podmíněna i dalšími příčinami - špatně stanovenou diagnózou astmatu nebo jeho nesprávnou léčbou.
Nejvážnější situace nastává tehdy, když je špatná kontrola astmatu podmíněna primárně těžce probíhající nemocí. Těchto nemocných je asi 5 % a můžeme u nich pozorovat intenzivní každodenní obtíže s výrazným omezením jejich denní aktivity a narušením kvality spánku a to i přesto, že dobře spolupracují, dodržují režimová opatření a jsou léčeni nejmodernějšími léčebnými postupy podle platných doporučení včetně mnohdy vysokých dávek systémově podávaných glukokortikosteroidů. Tito astmatici vybočují intenzitou svých obtíží ze skupiny pacientů, které platná definice dle Světové iniciativy pro astma (GINA) klasifikuje jako těžké astma a/nebo astma nekontrolované a tedy zasluhují tedy specifický diagnostický i léčebný přístup.

Definice OLA

OLA lze zjednodušeně definovat jako nemožnost dosažení kontroly onemocnění při dodržování režimových opatření a řádné, minimálně šestiměsíční léčbě, jejíž součástí jsou vysoké dávky inhalačních glukokortikosteroidů a/nebo systémové glukokortikoterapie.

  • Hlavní kriteria obtížně léčitelného astmatu (OLA) podle Národního centra pro obtížně léčitelné astma
       1. Správně stanovená diagnóza bronchiálního astmatu dle kriterií GINA
       2. Byla vyvinuta maximální snaha o diagnostiku a léčbu onemocnění komplikujících průběh astmatu (refluxní nemoc jícnu, rhinosinusitida, psychosociální faktory ...atd.)
       3. Nedostatečná kontrola astmatu i přes správně užívanou léčbu vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů (beklometason >2000 ug, budesonid>1600 ug, flutikason>1000ug) a aditivní léčbu (teofylliny, antileukotrieny, dlouhodobě-působícími beta-2-mimetiky)

  • Vedlejší kriteria OLA
       1. Každodenní nebo téměř každodenní užívání záchranné léčby beta-2 mimetiky
       2. Trvající obstrukce dýchacích cest (FEV1 <80% normy a/nebo diurnální variabilita PEF > 20%)
       3. Jedno nebo více akutních ošetření lékařem pro zhoršení astmatu za rok
       4. Více než 2 nárazy systémovými kortikoidy pro exacerbaci astmatu za rok nebo trvalá léčba orálními kortikoidy v posledních 6 měsících
       5. Rychlé zhoršení stavu po snížení dávky systémových či inhalačních kortikoidů o 25%
       6. Epizoda téměř fatálního astmatu v anamnéze v posledních 5-ti letech

Pro splnění definice OLA musí platit všechna tři hlavní kriteria a současně alespoň dvě vedlejší kriteria

Klinicky se OLA může projevit každodenními symptomy astmatu i přes adekvátní maximální léčbu s fixovanou bronchiální obstrukcí bez denního kolísání, náhlými a nepředvídatelnými epizodami těžkého zhoršení astmatu, velmi častými záchvaty vyžadujícími léčbu systémovými kortikosteroidy nebo i dobře kontrolovanými symptomy astmatu, avšak za cenu užívání vysokých dávek kortikoidů s rizikem projevů jejich nežádoucích účinků.

Důvody proč se u některých astmatiků stane astma obtížně léčitelným, nejsou dosud plně objasněny. Nejčastěji jsou tyto případy spjaty s horší spoluprací při léčbě a psychosociálními problémy, avšak nelze vyloučit ani podíl genetických vlivů. U pacientů s OLA se méně často setkáváme s typickým typem zánětu dýchacích cest podmíněným eozinofily a častěji lze nalézt převahu neutrofilní zánětlivé infiltrace dýchacích cest s výraznějšími strukturálními změnami stěny bronchu.

Péče o obtížně léčitelné astma:
Tam kde po dobu 6 měsíců selhávají veškeré léčebné snahy a astma nereaguje ani na podání léků podle platných doporučení, tj. zejména vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů a/nebo i na systémovou kortikoterapii, je nutné myslet na obtížně léčitelné astma.
Při podezření na OLA je vhodné odeslat pacienta do specializovaného centra, kde jsou s těmito pacienty a jejich léčbou zkušenosti a kde diagnózu OLA potvrdí nebo vyloučí. Těmto pacientům s nedostatečnou odezvou na správnou terapii astmatu je třeba věnovat větší pozornost a individuálně posoudit, zda je správně stanovena diagnóza bronchiálního astmatu, zda jsou vyloučena jiná onemocnění imitující bronchiální astma a zda je optimální spolupráce pacienta s léčbou a režimovými opatřeními. Je také velmi důležité pátrat po přítomnosti komplikujících faktorů astmatu, které mohou k jeho nestabilitě přispívat. Nejčastěji lze u pacientů s OLA nalézt refluxní nemoc jícnu a rinosinusitidu, dále může astma komplikovat výskyt psychosociálních abnormalit a psychiatrická onemocnění, trvající expozice alergenům či profesním senzitizujícím látkám, endokrinologická onemocnění, syndrom obstrukční spánkové apnoe, užívání léků potenciálně zhoršujících astma (některé beta-blokátory, aspirin a nesteroidní antirevmatika, ACE inhibitory).
Odhalení těchto faktorů zhoršujících kontrolu astmatu a jejich správná léčba či řešení může významně zlepšit kontrolu nad nemoci a snížit potřebu náročné léčby astma kontrolujícími léky včetně systémových kortikoidů. Proto by měli být pacienti s OLA koncentrováni ve specializovaných centrech, kde dobře spolupracují pneumolog s alergologem a kde jsou k dispozici náročnější vyšetřovací multidisciplinární metody a zkušenosti s neinvazivním i invazivním sledováním aktivity zánětu dýchacích cest a s použitím alternativní imunosupresivní či imunomodulační léčby astmatu.

TERAPIE:
Léčba pacientů s nejtěžšími formami astmatu je velmi svízelná a vyžaduje trpělivost i zkušenosti. Snahou lékaře by mělo být dosažení „kompromisní kontroly nad astmatem“. Jde o takový stupeň kontroly příznaků, který co nejméně narušuje denní aktivity a vede k co nejmenšímu výskytu symptomů astmatu. Hlavním cílem je minimalizovat počet exacerbací, redukovat zbytečné léky, minimalizovat nutnost lékařských intervencí a najít nejnižší úroveň léčby, která ještě přináší pacientovi prospěch. U pacientů s velmi častými příznaky astmatu a častými exacerbacemi lze přijmout i vyšší dávky úlevových léků a vyšší dávky protízánětlivé léčby. U nemocných, kde převládá fixovaná bronchiální obstrukce avšak bez výraznějších projevů astmatu a častých exacerbací je naopak důležité nalézt co nejmenší přijatelné dávky léků, které ještě přináší pacientovi prospěch.

CENTRA PRO LÉČBU OLA – NCTA (Národní centrum pro těžké astma)
Při krajských a fakultních nemocnicích, která jsou zapojená v aktivitě „Národní centrum pro těžké astma“ a mají s diagnostikou i léčbou pacientů s OLA zkušenosti (www.tezke-astma.cz). Tito odborníci mohou spádovým pneumologům a alergologům nabídnout konzultační činnost, potvrdí, zda jde skutečně o obtížně léčitelné astma a navrhnou nejvhodnější léčebný postup. Snahou lékaře pečujícího pacienty s astmatem by mělo být, aby se ke všem nemocným s podezřením na obtížně léčitelné astma dostalo možnosti vyšetření komplikujících faktorů a komorbidit astmatu i kritického posouzení správnosti stanovené diagnózy a aby měli přístup k novým diagnostickým a léčebným možnostem.

Partneři

© 2007-2016 Česká iniciativa pro astma
Vytvořila a spravuje MeDitorial
ISSN 1802-5595