Dotaz 326
3. listopadu 2008 Helena W.:
Dobrý den. Úvodem popis naší "rodinné alergické situace":
Já sama jsem alergička (atopický ekzém t.č. v klidu, v dětství časté obstrukční bronchitídy), t.č. bez léčby. Manželova matka - coeliakie. První syn - 4 roky - od narození atopický ekzém, postupně se lepšící, kojený plně 7 měs., poté pozvolné zavádění příkrmů v hypoalergenním režimu, po 1.roce (po zavedení prvních mléčných produktů) se manifestovala alergie na BKM (IgE pozit. alfa-laktalbumin, beta-laktoglobulin i kasein), projevující se jako Quinkeho edém, rhinokonjunktivitida, kašel několik minut po expozici BKM. Vyšetřen 1x alergologem v 1,5 roce, zjištěny pozit. IgE na další potravinové alergeny (vejce, soja, pšeničná mouka), kožné testy na vzdušné alergeny byly negat. Pšeničná mouka byla již zavedena do stravy koncem 1.roku života - toleruje bez problémů. Doporučena eliminační dieta, bez farmakoterapie, další sledování pouze pediatrem, kontrola alergologem v případě dalšiho "alergického vývoje". Na dietě (eliminace KM, vejce, soja, preventivně i ryby, ořechy, citrusy přes negat. IgE na tyto potraviny...) do 3 let bez problémů, bez projevů ekzému či dechových potíží, kontroly IgE 1x ročne, stále přetrvávají zvýšené titry protilátek proti BKM a vejci (v hodnotách +++ až ++++). Po 3.roku života postupně zaváděny do stravy ryby, soja, citrusy, ořechy (kromě vlašských a arašidů), - bez problémů, expozice vajíčku (vařený žloutek) zhoršila ekzém, takže stále bez vejce, mléčné produkty - zprvu bez problémů. Po 2 měs. po zavedení KM do stravy hospitalizace pro anafylaktickou reakci - příčina nezjištěna (v podezření dle časových souvislostí požití asi jahodový jogurt nebo rajčatový protlak). Opět dieta bez BKM, vajec, rajčat, jahod, vybaven adrenalinovým autoinjektorem. Později sledovaná reakce na rajče, jahody - negat. Před 4.rokem života opět velmi pozvolné zavádění KM (s odstupem několika týdnů zprvu v malých dávkách postupně máslo, sýry, tvaroh, sušené mléko např. v pečivu, sušenkách a pod., zatím ale stále bez jogurtů a mléka jako takového) - zatím bez jakékoliv alergické reakce. Expozice malé dávky vařeného žloutku (před plánovaným očkovaním na chřípku) v 4 letech - bez reakce. Až na frekventnější virozy (rýma, suchý kašel) při navštěvování školky prakticky "zdravý" při uvedených režimových opatřeních, bez vážnějších zdravotních problémů.
Moje 1.otázka: je správné zavádění rizikových potravin s prokázanou alergií do stravy i při přetrvávajících vysokých hodnotách IgE? nemusí se čekat, až se IgE normalizují nebo alespoň poklesnou? Nebo stačí se řídit jenom klinickou odezvou? Obávám se totiž opětovné anafylaktické reakce do budoucna, syn zatím chodí do školky, stravu mu hlídám sama, kuchařky i učitelky ve školce jsou poučené, na jídelníčku se domlouváme, za 2 roky ale půjde do školy a už to nebudu mít tak "pod kontrolou"...
2.otázka: Lze ovlivnit rozvoj alergie u dalšího dítěte? Jsem opět těhotná a samozřejmě, že genetickou výbavu dítěte nezměním, riziko alergie je nesporně vysoké. Ráda bych se "chovala" tak, abych možné alergické problémy dalšího dítěte snížila na co nejmenší míru. V literatuře píšou různé rozporuplné názory ohledně diety těhotných a kojících matek a pak i ohledně kojení, od extrému vyloučení všech potenciálních alergenů (mléko, vejce, ořechy, mouka... atd.) ve stravě těhotné i kojící matky (i zdravých, ale z hlediska alergie rizikových dětí), na druhé straně ale také, že dieta matky nemá žádny vliv. Taky je známo, že co nejdelší kojení je nejlepší prevence alergie, na druhé straně jsem četla názor, že matky-alergičky by prý neměly kojit vůbec... Já t.č. žádnou dietu v těhotenství nedržím (kromě eliminace "svých" alergenů, které mi dělají problémy) a pouze lehce omezuji výrobky z KM. Ráda bych své 2.dítě kojila, pokud to bude možné co nejdéle, ale nevím, zda mám sama dodržovať striktně eliminačný režim bez BKM, vajec, další? V případě, že z jakéhokoliv důvodu kojení nebude možné, jakou mléčnou výživu zvolit? Má 2.dítě (i kdyby by bolo zdravé) "nárok" na vysokohydrolyzované mléčné formule typu Nutrilon Pepti více-méně z "preventívního" hlediska vzhledem k rodinné anamnéze? Mělo by být "preventivně" vyšetřené alergologicky na protilátky před zařazením určité potraviny do jídelníčku, nebo jen v případě vzniku problémů? A jak to bude později se zaváděním BKM do stravy - platí po 1.roce života nebo raději později? (u prvního syna se alergie na BKM manifestovala až po zavedení KM po 1.roce přesto, že byl kojený... pravdou je, že já sama jsem při kojení KM ze své stravy nevyloučila... na druhou stranu pak stačilo, že eliminační dietu bez BKM dodržoval syn, mé mateřské mléko mu alergickou reakci nezpůsobovalo... kojený byl do 2 let).
Omlouvám se za tak obšírný popis a spoustu otázek a děkuji za odpověď.
Já sama jsem alergička (atopický ekzém t.č. v klidu, v dětství časté obstrukční bronchitídy), t.č. bez léčby. Manželova matka - coeliakie. První syn - 4 roky - od narození atopický ekzém, postupně se lepšící, kojený plně 7 měs., poté pozvolné zavádění příkrmů v hypoalergenním režimu, po 1.roce (po zavedení prvních mléčných produktů) se manifestovala alergie na BKM (IgE pozit. alfa-laktalbumin, beta-laktoglobulin i kasein), projevující se jako Quinkeho edém, rhinokonjunktivitida, kašel několik minut po expozici BKM. Vyšetřen 1x alergologem v 1,5 roce, zjištěny pozit. IgE na další potravinové alergeny (vejce, soja, pšeničná mouka), kožné testy na vzdušné alergeny byly negat. Pšeničná mouka byla již zavedena do stravy koncem 1.roku života - toleruje bez problémů. Doporučena eliminační dieta, bez farmakoterapie, další sledování pouze pediatrem, kontrola alergologem v případě dalšiho "alergického vývoje". Na dietě (eliminace KM, vejce, soja, preventivně i ryby, ořechy, citrusy přes negat. IgE na tyto potraviny...) do 3 let bez problémů, bez projevů ekzému či dechových potíží, kontroly IgE 1x ročne, stále přetrvávají zvýšené titry protilátek proti BKM a vejci (v hodnotách +++ až ++++). Po 3.roku života postupně zaváděny do stravy ryby, soja, citrusy, ořechy (kromě vlašských a arašidů), - bez problémů, expozice vajíčku (vařený žloutek) zhoršila ekzém, takže stále bez vejce, mléčné produkty - zprvu bez problémů. Po 2 měs. po zavedení KM do stravy hospitalizace pro anafylaktickou reakci - příčina nezjištěna (v podezření dle časových souvislostí požití asi jahodový jogurt nebo rajčatový protlak). Opět dieta bez BKM, vajec, rajčat, jahod, vybaven adrenalinovým autoinjektorem. Později sledovaná reakce na rajče, jahody - negat. Před 4.rokem života opět velmi pozvolné zavádění KM (s odstupem několika týdnů zprvu v malých dávkách postupně máslo, sýry, tvaroh, sušené mléko např. v pečivu, sušenkách a pod., zatím ale stále bez jogurtů a mléka jako takového) - zatím bez jakékoliv alergické reakce. Expozice malé dávky vařeného žloutku (před plánovaným očkovaním na chřípku) v 4 letech - bez reakce. Až na frekventnější virozy (rýma, suchý kašel) při navštěvování školky prakticky "zdravý" při uvedených režimových opatřeních, bez vážnějších zdravotních problémů.
Moje 1.otázka: je správné zavádění rizikových potravin s prokázanou alergií do stravy i při přetrvávajících vysokých hodnotách IgE? nemusí se čekat, až se IgE normalizují nebo alespoň poklesnou? Nebo stačí se řídit jenom klinickou odezvou? Obávám se totiž opětovné anafylaktické reakce do budoucna, syn zatím chodí do školky, stravu mu hlídám sama, kuchařky i učitelky ve školce jsou poučené, na jídelníčku se domlouváme, za 2 roky ale půjde do školy a už to nebudu mít tak "pod kontrolou"...
2.otázka: Lze ovlivnit rozvoj alergie u dalšího dítěte? Jsem opět těhotná a samozřejmě, že genetickou výbavu dítěte nezměním, riziko alergie je nesporně vysoké. Ráda bych se "chovala" tak, abych možné alergické problémy dalšího dítěte snížila na co nejmenší míru. V literatuře píšou různé rozporuplné názory ohledně diety těhotných a kojících matek a pak i ohledně kojení, od extrému vyloučení všech potenciálních alergenů (mléko, vejce, ořechy, mouka... atd.) ve stravě těhotné i kojící matky (i zdravých, ale z hlediska alergie rizikových dětí), na druhé straně ale také, že dieta matky nemá žádny vliv. Taky je známo, že co nejdelší kojení je nejlepší prevence alergie, na druhé straně jsem četla názor, že matky-alergičky by prý neměly kojit vůbec... Já t.č. žádnou dietu v těhotenství nedržím (kromě eliminace "svých" alergenů, které mi dělají problémy) a pouze lehce omezuji výrobky z KM. Ráda bych své 2.dítě kojila, pokud to bude možné co nejdéle, ale nevím, zda mám sama dodržovať striktně eliminačný režim bez BKM, vajec, další? V případě, že z jakéhokoliv důvodu kojení nebude možné, jakou mléčnou výživu zvolit? Má 2.dítě (i kdyby by bolo zdravé) "nárok" na vysokohydrolyzované mléčné formule typu Nutrilon Pepti více-méně z "preventívního" hlediska vzhledem k rodinné anamnéze? Mělo by být "preventivně" vyšetřené alergologicky na protilátky před zařazením určité potraviny do jídelníčku, nebo jen v případě vzniku problémů? A jak to bude později se zaváděním BKM do stravy - platí po 1.roce života nebo raději později? (u prvního syna se alergie na BKM manifestovala až po zavedení KM po 1.roce přesto, že byl kojený... pravdou je, že já sama jsem při kojení KM ze své stravy nevyloučila... na druhou stranu pak stačilo, že eliminační dietu bez BKM dodržoval syn, mé mateřské mléko mu alergickou reakci nezpůsobovalo... kojený byl do 2 let).
Omlouvám se za tak obšírný popis a spoustu otázek a děkuji za odpověď.
3. listopadu 2008 Odpověď:
Dobrý den,
1.) je správné zavádění rizikových potravin s prokázanou alergií do stravy i při přetrvávajících vysokých hodnotách IgE?
Je to správné, v polovině až ve dvoutřetinách případů vyšší IgE nemají klinický (a tedy realný) význam. Čekat na pokles specif. IgE nemá smysl, pokud neklesly do 3 let, je pravděpodobné, že by mohly přetrvat ještě velmi dlouho, vyjímečně celoživotně. Nicméně pozor - ve vašem případě nejí jisté, co způsobilo anafylaxi.
Pokud to byla například mléčná bílkovina (proč ale jindy nevadí ?), je případná expozice tekutému mléku vhodná pod dohledem dle přesného protokolu
2.) Lze ovlivnit rozvoj alergie u dalšího dítěte?
Osobně se přikláním k názoru, že prevetivní dietamatky i u sebevíce alergicky zatížené rodiny (matka, starší sourozenec) NEMÁ v graviditě a při kojení smysl. Stačí eliminace alergenů, které vadí přímo Vám. A strava nekojeného kojence by se měla řídit jeho hladinou IgE proti bílkovinám kr. mléka. U normálního IgE stačí HA mléka (částečné štepení), u vyšších IgE mléka s vysokým štěpením.
Pokud se ale rozhodnete pro eliminaci, pak jistě těch potravin, na které je starší syn skutečně alergický. Nicméně ale ani preventivní eliminace není bez rizika. Pozdější setkání s bílkovinou po delší eliminaci může vyvolat prudkou reakci za předopladu, že se tam přece jen podědila a vyvinula IgE zprostředková senzibilizace na tu kterou potravinu. Takovéto dítě by se mělo určitě opakovaně přešetřovat (testy kožní, odběry krve na specif. IgE) a dle nálezů diety upravovat. Opatření u klinicky zdravého dítěte (ale třeba ne laboratorně) by se však měla ukončit v jednom roce věku.
.
Závěrem - vaše rozhodnutí by se měla opírat o objektivní vyšetření. Někdo by to měl řídit, včetně případných expozic. Nemáte-li daleko do Prahy, pak to může probíhat u nás
MUDr. Martin Fuchs, dětské odd. FN Na Bulovce tel. 2 6608 2384 (má ambulance, nejlépe každé dopoledne)
1.) je správné zavádění rizikových potravin s prokázanou alergií do stravy i při přetrvávajících vysokých hodnotách IgE?
Je to správné, v polovině až ve dvoutřetinách případů vyšší IgE nemají klinický (a tedy realný) význam. Čekat na pokles specif. IgE nemá smysl, pokud neklesly do 3 let, je pravděpodobné, že by mohly přetrvat ještě velmi dlouho, vyjímečně celoživotně. Nicméně pozor - ve vašem případě nejí jisté, co způsobilo anafylaxi.
Pokud to byla například mléčná bílkovina (proč ale jindy nevadí ?), je případná expozice tekutému mléku vhodná pod dohledem dle přesného protokolu
2.) Lze ovlivnit rozvoj alergie u dalšího dítěte?
Osobně se přikláním k názoru, že prevetivní dietamatky i u sebevíce alergicky zatížené rodiny (matka, starší sourozenec) NEMÁ v graviditě a při kojení smysl. Stačí eliminace alergenů, které vadí přímo Vám. A strava nekojeného kojence by se měla řídit jeho hladinou IgE proti bílkovinám kr. mléka. U normálního IgE stačí HA mléka (částečné štepení), u vyšších IgE mléka s vysokým štěpením.
Pokud se ale rozhodnete pro eliminaci, pak jistě těch potravin, na které je starší syn skutečně alergický. Nicméně ale ani preventivní eliminace není bez rizika. Pozdější setkání s bílkovinou po delší eliminaci může vyvolat prudkou reakci za předopladu, že se tam přece jen podědila a vyvinula IgE zprostředková senzibilizace na tu kterou potravinu. Takovéto dítě by se mělo určitě opakovaně přešetřovat (testy kožní, odběry krve na specif. IgE) a dle nálezů diety upravovat. Opatření u klinicky zdravého dítěte (ale třeba ne laboratorně) by se však měla ukončit v jednom roce věku.
.
Závěrem - vaše rozhodnutí by se měla opírat o objektivní vyšetření. Někdo by to měl řídit, včetně případných expozic. Nemáte-li daleko do Prahy, pak to může probíhat u nás
MUDr. Martin Fuchs, dětské odd. FN Na Bulovce tel. 2 6608 2384 (má ambulance, nejlépe každé dopoledne)